血钾＞5.0 mmol/L为高钾血症！来看心衰患者高钾血症管理

高钾血症是心力衰竭的常见并发症，可导致严重的心律失常，甚至危及生命。心力衰竭患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）、β受体阻滞剂的应用、低钠高钾饮食以及相关合并症的存在均增加了高钾血症的发生风险。近日，《中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识》发布，详细阐述了高钾血症的预防、监控、诊治及综合管理。

如何定义高钾血症？

共识建议血清钾水平>5.0 mmol/L即诊断为高钾血症；根据血钾升高水平分为轻度（5~5.5 mmol/L）、中度（5.6~6.0 mmol/L）和重度（> 6.0 mmol/L）高钾血症。

高钾血症分为急性高钾血症和慢性高钾血症：急性高钾血症是指血清钾在短时间内升高，超过5.0 mmol/L；慢性高钾血症是指在1年内高钾血症（血钾>5.0 mmol/L）反复发作。

引起高钾血症风险增加的因素包括：（1）RAASi的应用；（2）β受体阻滞剂的应用；（3）强心药、抗生素、肝素或非类固醇类药物（NSAID）等药物的应用；（4）糖尿病或慢性肾脏病；（5）低钠高钾饮食的摄入。

可能导致高钾血症的药物有哪些？

钾补充剂、非甾体消炎药、中草药等是常见的导致高钾的药物，心血管病患者常用的β受体阻滞剂、肝素也是导致高钾的常见原因。

ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、β受体阻滞剂等药物虽然可能导致高钾血症，但对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。减量或停用此类药物可能对预后造成不利影响。

血钾>5.5 mmol/L可酌情减量并应用降钾药物，除非血钾>6.5 mmol/L或有高钾血症相关的危急情况，否则不宜贸然停用，建议在降钾药物维持血钾稳定下足量合理使用。

高钾血症急性发作如何处理？

1.稳定心肌细胞膜电位

静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。推荐10%葡萄糖酸钙10 ml稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约60 min；可重复给药一次。留置中心静脉导管的患者，也可选择10%氯化钙5~10 ml经中心静脉给药。

对于接受洋地黄类制剂的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸钙10 ml加入5%葡萄糖溶液100 ml缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。

2.促进细胞外钾离子向细胞内转运

胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。

（1）胰岛素+葡萄糖：通常一次性给予胰岛素10 U，随后立即给予50%葡萄糖溶液50 ml静脉推注；血糖高于13.9 mmol/L时，可仅予胰岛素治疗。一般情况下，胰岛素可在20 min内起效，有效作用时间可持续4~6 h。

（2）碳酸氢钠：仅推荐用于液体负荷控制达标且合并严重代谢性酸中毒的心力衰竭患者。通常予碳酸氢钠150~250 ml缓慢静脉滴注，效果可持续约2 h。

3.促进钾离子排出体外

（1）排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。对于袢利尿剂，静脉给药的效果优于口服。两类利尿剂联合使用效果更好。使用利尿剂的前提是患者肾功能较好，无血容量不足；否则疗效不佳，且可能加重病情。

（2）阳离子交换树脂：主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS），主要在结肠起作用，口服给药后起效较慢。SPS和CPS对钾离子选择性差，还可吸附钙、镁等其他阳离子，易导致电解质紊乱。

SPS用法：口服一次15~30 g，一日1~2次，连用2~3 d；灌肠1次30 g，一日1~2次，连用3~7 d。为避免药物的相互作用，口服SPS前后3 h内不得服用其他药物。

CPS用法：口服每日15~30 g，分2~3次服用。服药前后3 h内不得服用其他药物。

（3）新型钾离子结合剂环硅酸锆钠（SZC）和Patiromer：SZC首次给药后1 h即降低血钾水平，血钾降至正常范围的中位时间为2.2 h，用药24 h血钾达标率84%，48 h血钾达标率98%。急性高钾血症时用法：推荐起始剂量10 g，3次/d，口服给药，用药最长不超过48 h。Patiromer是一种不可吸收的球状有机聚合物，主要在钾离子浓度最高的远端结肠起作用，口服起效速度较慢。该药尚未在中国上市。

（4）血液净化治疗：血液透析适用于血钾持续>6 mmol/L或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。如果患者血流动力学不稳定，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可能是更为稳妥的选择。腹膜透析在急性高钾血症的治疗中主要用于需要血液透析降钾但血管通路建立困难的患者。

图1 急性高钾血症的处理流程

心力衰竭合并高钾血症时，RAASi 停还是不停？

高钾血症是导致肾脏病和心血管疾病患者减量、停用甚至不能使用RAASi的主要原因之一，削弱了这些药物带来的生存获益。

表1 心力衰竭患者高钾血症和RAASi用药管理

慢性心衰患者应该多长时间监测一次血钾？

慢性心衰患者应定期监测血钾：

✓RAASi、MRA启动和滴定期间应1次/1~2周监测血钾和肾功能，达到最大滴定剂量1~2周后复查，之后监测1次/1月，至稳定后1次/3~6月。

✓使用袢利尿剂、肾功能不全的患者应更密切地监测，建议1次/1~2月。

✓对于血钾>5 mmol/L或正在服用有血钾升高风险药物的患者，启动袢利尿剂后应密切监测血钾水平。

高钾血症患者饮食有哪些注意事项？

对于血钾>5.0 mmol/L的患者，以及血钾虽然降至正常范围但导致高钾的因素无法纠正的患者（慢性高钾血症患者），应适当限制高钾食物的摄入，禁用含钾的“低钠盐”及其他调味品，限制橘、橙、土豆、西红柿等高钾果蔬的摄入。含钾高的蔬菜在烹饪前应充分浸泡或焯水以去除钾离子。

然而，严格低钾饮食容易造成膳食纤维和多种营养素摄入不足，共识不建议过分严格地执行低钾饮食，而是应该长期口服降钾药物维持血钾稳定。

文献索引：中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识. 中华医学杂志, 2021, 101(42): 3451-3458.

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